本章将从护理和医疗服务的市场化、全球化这一视角出发，聚焦近年来逐渐在亚洲地区成为热点的医疗旅游，探讨以高龄者和病患为消费者的新的旅游形式。
一、前 言
近年来，在泰国的医院接受医疗服务的日本人不断增加，据说其人数每年已经超过16万。作为颇受日本人欢迎的旅游胜地，泰国每年大约接待120万日本游客，粗略计算一下，其中竟有13%在泰国接受医疗服务。近年来，旅游不仅成为旅游者个人身心治疗的手段，对于发展中国家来说，也是一种备受关注的振兴经济的手段。下文将概括介绍新加坡和泰国医疗旅游的开展情况，并思考医疗旅游带来的影响和今后可能的发展方向。
二、健康旅游与医疗旅游
近来，随着消费者健康意识的提高，在追求生理和心理的综合“疗养”的趋势影响下，各种住宿型的健康服务设施和温泉度假中心被不断地开发出来。不过，如果把以促进健康、保养、治疗为目的的旅游都定义为健康旅游的话，其历史应该非常悠久了。在欧洲，甚至可以追溯到公元前4世纪的古希腊。位于希腊东部的港口城市埃皮达鲁斯，据说是药神居住的城市，以“疗养胜地”着称，吸引了整个地中海沿岸的朝圣者和病人。到古罗马时代，修建了大量作为温泉疗养地的温泉中心和公共大浴场。例如位于英格兰西南部的巴斯，有英国唯一的天然温泉，在公元2世纪古罗马帝国统治时期，作为兼具社交功能的疗养地盛极一时，众所周知，英语的“bath”(浴池)一词就由此而来。到18世纪，海水浴这一健康疗法逐渐变得大众化，欧洲各地的海边度假区如雨后春笋般涌现。在日本，通过洗温泉来治病的“汤治”，被认为是健康旅游的起源。医疗旅游的定义比健康旅游要窄，意思是“由医疗相关产业与旅游相结合而产生的旅游形式”。(Connell，2006;García-Altés，2005;Kaspar，1990)
三、全球化的新加坡医疗产业
医疗水平位居世界前列的新加坡，很早以前就为印度尼西亚、文莱、马来西亚等邻近诸国的富裕阶层提供医疗服务。据日本保健省(Minister of Health)调查，1997年全年有21 014名外国患者在新加坡接受手术，1998年由于亚洲金融危机比上一年减少了37%，降到了13 225人。然而，这一数字其后不久又开始回升，2003年有超过23万人的外国患者在新加坡接受各种各样的医疗服务。据说这一医疗旅游市场已经达到4.15亿新加坡元。同年10月，新加坡不仅对邻近诸国，还向中国、印度甚至中东推销医疗旅游。经济开发部(EDB)、新加坡旅游局(STB)、新加坡国际事业集团(International Enterprise Singapore)共同发起了一项叫做“新加坡医疗”(Singapore Medicine)的运动。这项活动每年投入200万新加坡元，旨在确立新加坡在亚洲医疗服务领域的主导地位(Health care services hub of Asia)，(Singapore Tourism Board，2003)致力于为外国患者提供最完善的医疗服务，如使用最先进的医疗器械进行各种检查诊断、精确的放射治疗、外科手术等。
新加坡旅游局与中国大型旅游代理机构联合，在中国销售含有短期住院检查项目的包价旅游。另外，阿拉伯诸国的富裕阶层虽然一直都在欧美享受医疗服务，但由于英美国家采取反恐对策使入境变得更为困难，因此也开始改变目的地。新加坡政府抓住这一良机积极推销医疗服务，但外国患者中有六成还是来自印度尼西亚和马来西亚的富裕阶层。在新加坡，伊斯兰教徒占国民总数的16%，人们熟悉伊斯兰教徒的饮食生活习惯和戒律，能为信奉伊斯兰教的患者提供周到的服务。例如，伊斯兰教徒中有未婚女性患病时，其母亲必须24小时在旁边照料。只有在母亲的监视下，男医生才被允许接触未婚女性的身体。由于有这样的习俗，新加坡的医院都有伊斯兰教护士待命，能够提供周到的帮助。而且，大医院所提供的饮食，在中国菜、西餐、素食等多种选择之外，无一例外都有清真食品(不含猪肉和酒精，用伊斯兰教的原料处理方法烹饪的食物)。
由国家发起的医疗服务推广运动成果显着，2006年有41万外国患者前来新加坡接受医疗服务。新加坡政府还准备扩大这一规模，到2012年要让来新加坡就医的外国患者人数达到100万(笔者按，新加坡的总人口为450万)，使其成长为30亿新加坡元的市场。为此，在各个医疗机构，面向患者的提示信息都有多种语言(英语、中文、阿拉伯语、印尼语、日语等)对照。
在新加坡的医疗服务领域，不仅“消费方”市场，连“供给方”市场都向海外开放。在新加坡住院的人，都会对医院配备多国籍的医护人员感到惊讶。往往会有这样的情形，印度护士来量过体温之后，中国护士又来抽血，打点滴的准备工作是由菲律宾护士来做，铺床叠被的是斯里兰卡员工，而打扫房间的又是缅甸员工。2003年，在新加坡就职的所有护士中，外国人占了25%。对于医疗旅游，我们有必要将其放在类似这样的医疗产业全球化框架下来理解。
四、泰国医疗旅游的光和影
对于泰国来说，医疗旅游在亚洲金融危机之后的经济重建中扮演了重要角色。从政府到民间，他信政权是亚洲各国中最早积极投身于市场经济的。(Toyota，2006)在泰国，已经形成以按摩和温泉理疗为中心的、以想获得“疗养”的旅游者为对象的旅游服务业，美容整形领域(特别是变性手术)亦已世界知名。从满足这类特定对象的需求，到满足普通的旅游者的需求，逐步扩大市场是非常有必要的。现在，泰国每年有超过100万人的外国患者来访，“医疗旅游”已经成长为364亿泰铢的产业。
泰国的医院共有1 300家左右，其中大量接受外国患者的只有曼谷、清迈、普吉的设备齐全的30多家大型私立医院(Tourism Authority of Thailand)。其中，位于曼谷的美国人办的康民医院，积极招徕外国患者，据2005年7月的数据，该医院每年接受来自14个国家的36万名国外患者(其中日本人有4万)。另外，曼谷医院也接待了15万名外国患者。曼谷医院在仰光(缅甸)等亚洲邻国都有分院，形成了以分院为据点接受外国患者的体系(见下图)。
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照片 曼谷医院的仰光(缅甸)分院。以医疗设施尚未完善的周边亚洲各国的富裕人群为医疗旅游的重要市场，该分院每月向曼谷医院输送100名左右的外国患者
在泰国的这些豪华医院里，可以享受与入住一流酒店同样的待遇。实际上，有的医院甚至推出五星级酒店的一流厨师掌勺的食谱，连随行的家人长期居住的服务型公寓也一应俱全。即便如此，所花的医疗费、住院费也比美国等国家便宜得多。这是因为泰国不仅劳动力费用与美国不同，泰国政府还推出对进口医疗器械征收零关税、新成立的医院5年免税等举措，帮助医院维持较低的运营成本。
外国患者来泰国接受治疗的最主要原因，与其说是因为这里的医疗费用低，还不如说是因为自己国家的医疗费过高而无力支付。在美国，健康保险由私人经营，只有中产阶级和富裕阶层才能加入，低收入群体和高龄人群等社会经济上的弱势群体，大部分没有纳入医疗保险制度，据说其人数仅相当于所有劳动者的15.9%，约有4 600万人。在需要进行循环系统、癌症手术，或是心脏起搏器手术等治疗的时候，对于没有加入医疗保险的人来说，只有两种选择：要么放弃治疗，要么到费用较低的海外接受治疗。英国、加拿大等国家由于有以税收作保障的国民医疗保险制度，看似没有必要来泰国接受治疗，但在免费的公立医院，等待手术者名单排得老长，往往要等待一年时间才能做手术。
据一位住进泰国医院的英国男性说，在英国，连安装心脏起搏器这样的紧急手术，在公立医院也预定到了10个月以后。因为实在等不了那么长的时间，他也曾去问过私立医院，但费用实在太高，没有财力支付。正在苦恼的时候，有朋友建议他去泰国做手术。在互联网上确认了信息之后，他马上就订了机票。我们不要忘记，维系医疗旅游市场的实际上是客源国(主要是发达国家)扭曲的医疗保险制度。
另外，他信政权于2002年在保健部主导下，实施了泰国国民每次看病只需30铢的所谓“30铢制度”。因为在此之前享受保险制度的只限于少数富裕阶层和公务员，这一医疗政策具有划时代的意义，其政策目标在于构建覆盖所有国民的“国民保险制度”。这一政策受到国民的大力支持，特别是受到被医疗制度排除在外的农村居民和低收入群体的欢迎。然而，这项政策的后续落实在财政上遇到了困难。虽然政府提供了补助金，但根本满足不了患者剧增的现实需要，不断有公立医院陷入财务危机。医生得不到临时补贴，由于赤字又不能增加人手，医生、护士陷入疲劳困顿之中。引进“30铢制度”后，据说两年中先后有1 000多名医生辞职。“30铢制度”虽然成功地让他信政府获得了民望，但降低了公立医院的医疗质量。其后，泰国保健部于2006年决定将这一医疗制度改为免费，其理由是征收30铢的就诊费要多支付管理人员的工资，会造成浪费。
于是，泰国的医疗服务就产生了两极分化。在欧美医科大学留学、有医师资格的优秀医生都从公立医院跳槽到一流的私立医院。泰国与新加坡不同，医生、护士等医务人员并不向海外市场开放，只限于泰国国民。其结果是，在有限的医疗人才中，高级人才和设备以及外资都集中到了豪华医院，造成公立医院的医疗服务质量下降，导致二者之间的差别进一步扩大。
要对医疗旅游进行研究，开发社会学的观点非常重要。欧美各国医疗保险制度的扭曲促使外国患者造访泰国就医，一方面对泰国获取外汇作出了贡献;同时也可以说，它针对不同的收入阶层，形成人们所能得到的医疗服务的差别化，甚至有可能成为固定这种差别的重要因素。
五、小 结
医疗服务的市场化，将以前的“医生—患者”关系变为“服务提供者—消费者”的关系，随着医疗旅游的发展，在今后还会迅速扩大。由于印度、马来西亚、菲律宾也加入对患者的争夺，仅仅依靠低廉的医疗费用，已经不能招徕海外的患者和消费者，如何提供本国独有的附加价值，这已经成为研究的课题。虽然目前还是按照欧美的医疗标准，即西医的标准来评价医疗服务的质量，今后在跨境的框架下，本地固有的传统疗法(如泰国的传统按摩、印度的阿育吠陀式医疗等)应该会令外国客人另眼相看。因此，医疗旅游的研究，开拓了身体社会学、医学人类学的新领域。
