19世纪～20世纪西方医德。近代和现代医学和技术的发展，医德问题已经突破了原来的医患关系范围，成为一个科学技术道德问题。其特点是：①医学问题已由发挥医学的长处到避免医学的短处。医学科学技术的发展，对人类(包括人体和环境)有正作用也有副作用，医务人员作科学的主人还是作科学的奴隶提上议程。②医德问题由个人责任发展到社会责任。医务人员对患者负责和对社会人群的健康负责如何协调提上议程。③医学技术专门化和多样化的发展，医学也进一步衙门化和学院化和医疗小组集约化。因此医德问题的讨论已由医务界扩大到宗教界、哲学界、社会学界和新闻界。

19世纪德国医德 19世纪前期的德国仍然是“医学政治论”统治。继弗兰克之后，艾哈德在1800年发表的著作中反对把医疗当作生意经，同时也反对医疗中的竞争。斯蒂格利茨(1767～1840)也注意到会诊中的道德矛盾。经治医师缩小病情，会诊医师有不信任情绪。他提出会诊双方要视为同道，对病情不夸大也不缩小。

19世纪40年代，一方面资本主义经济蓬勃发展，另方面无产阶级走上历史舞台。在医德思想上有医疗商业化和反商业化两种思想针对医生抱怨收入少和官僚政治的束缚，胡佛兰(1762～1836)发表了《医学手册》书中叙述了医生的理想品质和价值;医患关系的特点和原则，并提出著名的十二箴言。胡佛兰反对把病人当作实验对象。主张绝对禁止医生对病人进行主动安乐死，即使病人无可救药，医生的任务仍然是设法保存病人的生命。1848年资产阶级革命的同时，在德国开展了医疗改革运动，谋求改变医务界的职业地位，并扩大医生对社区的联系和义务。哥廷根医学教授K.F.H.马克思(1796～1877)提出一个“道德医学”的方案，主张医学是爱和善的工作，不是一种交易。医学是以病人的全面恢复为目的的，归根结底有利于人类的改善。如同科学共产主义创始人马克思关于医德的论述一样，这两个马克思的话对当时的德国医学的影响不大。细胞病理学家魏尔啸(1821～1902)的一生一直是医生、科学家和改革家的三重身份，他在1849年写道：“医师是穷人的天然代理人，任何微不足道的社会问题都在管辖之下。”但魏尔啸也没有成为改革家。1869年，北德意志联邦颁布了《自由行医法》，把医疗当作手工业，是一种负税的生意，准许无执照的医生行医，为了反对庸医，保护医生的利益，里希特(1808～1876)领头成立了一个全国性的组织。H·施密特谴责了医疗商业化现象，批评把行医当作生意，把医生当作生意人。当时的德国多数城市，都是诊所大门八字开。有理无钱莫进来。1883年德国的《疾病保险法》和1884年的《工业事故保险法》给医生带来新的麻烦，即疾病证明和工伤评估以及硬性规定开贱价药，影响医疗质量和降低公众信任等问题。19世纪末叶，由于医生数量激增，医生义务的扩大，医务界强烈要求在医学院校开设医学伦理学课程。柏林大学著名历史学家帕格尔(1851～1912)在1896年发表了一组医学道义论的论文，特别强调医生个人属性的重要意义，提倡正规的生活习惯、自我克制、友善和谨慎。他谴责官方用暴力使医生就范。在医学科学大发展，而庸医又遍地的同时，德索瓦(1867～1947)指出医学存在一种道德悖论的现象，即公众对医学的新认可和对医生普遍的怀疑态度。

恩格斯(1820～1895)在1844年发表了《英国工人阶级状况》一书，指出城市的发病率比农村高几倍，工人和幼儿死亡率占总死亡率的57%。恶劣的生活条件和劳动条件，以及畸形、残废是“百病丛生的根源”。恩格斯指出工人阶级恶劣的卫生情况(发病率高，患病无好医生治，好医生收费高，工人只能求助于江湖医生和卖假药)是工业时代的产物，社会人士认识到这点，也设了一些卫生官，但卫生情况没有改善，卫生监督也只流于形式。罪恶的根源是资本主义制。马克思在私人通讯中，有多处提到医德问题，但这些材料没有公开发表，因此也没有很大的社会影响。1837年，马克思在给父亲的诗中，有两首专门写医德。一首名《医生的伦理学》要求病人要注意卫生，有病不要忘了请医生。另一首名《致医生们》，批评“市侩医生”草菅人命是最卑鄙可恶的。(《马恩全集》第40卷1982年版第596～597页)马克思在同友人的通讯中还多次提到医患关系，赞扬医德好的医生，并谴责有的医生谋财害命。他说：“医生生产健康，……但是同样可以说，疾病生产医生。”(《马恩全集》第26卷，1972年版第298页)马克思在去世前一年，正在病中，他给恩格斯的信中提到不能随便更换医生。恩格斯也重视医德的作用，他写道：“这里的一切事情，甚至医学，也是多么遵从礼节，这种礼节违犯一次，比破坏道德规则十次还要糟得多。”(《马恩全集》第38卷1972年版第501页)

19世纪法国医德 启蒙时代思想家不仅对传统的基督教医德观念(博爱、济贫是神圣义务)提出挑战，而且对医学政治论(人民的健康是国家利益，医生要对国家负责)，也提出了挑战。启蒙思想家提倡天赋人权，自然可以引伸到天赋公民以卫生权。

1790年法国的革命立法委员会属下的卫生委员会和贫困委员会提出：有病的贫困公民，享有“及时的、免费的、有保障的和全面的医疗”的平等权利。贫困委员会还决定对老弱残和慢性病人提供救济。虽然国民会议的决议毕竟是一纸空文，对穷人的医疗没能作有效的保证，但开了立法的先河，公共卫生权也就提出来了。由于防疫注射的普及化引起的道德问题有二：第一，政府能否对非自愿的群众采取医疗措施;第二，政府能否把医生为成是执行政府政策的公仆。医学科学的发展，在医患关系方面的重要改变是医疗的非个人化。实验医学的兴起是化学、生理学、病理学、病理学进入医学，人们的注意力由整体转到局部，由人转到致病体或有病的机体。许多杰出的科学成就反而使人们的眼光狭隘了。柯维沙使人关心的再不是病人而是有病的心，雷涅克使人关心的是结核了的肺，比查特使人关心的是有病的组织，巴斯德使人关心的是病原微生物。1848年革命后，专科医院相继建立，病人发现自己已是同一病种的病例之一。医生要治疗的是病例，而不是人，要救的是器官而不是生命。医学专门化带来的是病人的非个人化。

19世纪英国医德 有规范化、反商业化和活体解剖问题。1803年，帕茨瓦尔出版了《医学伦理学》。该书出版的历史背景是阿丹斯密的经济自由主义和19世纪英国社会经济的放任主义思潮影响，同医务界的共同垄断和有限竞争思想大相迳庭。医德禁止同业竞争、削价招*和挖走病人，因此要建立一道堤防，对付自由贸易波涛的冲击。该书的内容是医德规范化的楷模，成为日后许多医德守则的蓝本。内容包括：①缩小同业竞争;②使病人感到安慰和安静;③规定会诊的礼貌;④解决争执的方式;⑤规定收费标准;⑥冲突不公开，保持全行业声誉。19世纪的英国医德反对医疗商业化。1858年的《卫生法案》规定全英医生须要注册才能开业。无开业执照的一律不得雇佣，犯法者吊销执照。医生同商业企业有联系和登广告宣扬自己的，没有明令禁止，但出现这种情况即吊销执照。特别禁止出售秘药。反商业化的倾向同英国医德绅士化的理想有关。它要追求一种正直、利他、服务社会和发展知识的理想，因此要医疗实践同竞争、利润和个人利益分家。实验医学的发展，道德上引起活体解剖问题。用动物作活体解剖同基督教的观点对立，因此教会人士掀起一个反对活体解剖运动。但医务界也组织了一个保护医学科学的组织相对抗。虽然立法方面对活体解剖作了一些限制，但活体解剖的必要性和正义性占了上风。19世纪英国医德的规范化顶住了经济自由主义的渗透。反商业化顶住了经济放任主义的渗透，坚持活体解剖顶住了神学的干扰，这三方面表明英国医务界的自律性的增加，对世俗的价值观有独立的见解。

19世纪美国医德 19世纪前半叶，普遍采用帕茨瓦尔《医学伦理学》的原则，该书出版后的第5年(1808)，波士顿的一个医师协会据此写成《波士顿医学警察》内分九部分：会诊;医生干预;医生争议的仲裁;制裁庸医;提高职业自尊心;诊金;赠诊;医生病假;医生缺勤。1823年纽约州的医德守则更广泛地采纳了《医学伦理学》的原文。1823年巴尔的摩内外科学会的守则却有所不同，最后部分照抄拉什的讲义。1843年费城医学院修改的医德守则，帕茨瓦尔观点已经很少。但1847年美国医学会制订的医德守则则包含大量的帕茨瓦尔信条，已少用基督教的术语。守则的一个特点是除了医生对病人担负义务之外，病人对医生也要担负义务，如尸体解剖等。1849年，胡克指出：守则的主要缺点是缺乏强制执行的条款，很少有学会规定对不法医生的处罚。19世纪末叶，美国医学界已有人怀疑医德守则对职业的忠诚大于对科学的忠诚。19世纪以前的美国医德是协调性大于进取性，保守性大于科学性。医生只要信奉基督，有绅士风度，又懂得医学基础，奉公守法，那末在道德上便认为是可接受的。善的标准就是忠于文化传统和职业传统，墨守旧的成规和信奉守则的理想。1886年，德拉菲尔德成立了一个协会，不提医德政治和医学道德，提倡职业道德改革。新的职业道德基础是用专业化的科学知识逐步代替以前的职业道德。因为1886年开始，美国的医院开始建立实验室，许多医师不相信什么医德守则，但是工作顺利，他们只相信科学实验。美国医务界面临的问题是宗教的行善与科学第一的矛盾，人道医疗与社会公平的矛盾。这些问题已经不是根据17世纪末曼彻斯特医院的矛盾写出来的《医学伦理学》所能回答和解决的了。

20世纪西方医德概貌 20世纪西方医务界面临四大问题：①堕胎。由于产前诊断、计划生育以及非婚妊娠的需要，堕胎率空前增加，堕胎的法律和道德限制逐步突破。宗教界对堕胎有特殊的敏感。②生物医学工程的进展，潜生命控制技术动摇了传统的道德观念，生命质量论与生命价值论冲击了生命神圣论。③生物医学研究与人体实验的限度，由于纽伦堡法庭对纳粹战犯的审判引起人们注意。④垂危病人的挽救与昂贵的医疗费用支出的矛盾，即何时可停止治疗，能否加速死亡的问题。因此，20世纪的西方社会，特别关心堕胎、试管婴儿、优生学、器官移植、人体试验、生命的定义与标准、死亡的定义与标准、安乐死和DNA重组等的道德问题。

20世纪西欧大陆医德 70年代以来，北欧和中欧主要是医生才对医德表示关心，医务界以外的思想对医务界的影响不大，医学伦理学的研究进展也不大。南欧受天主教的影响，医德成为天主教神学道德的一个主要分支，焦点在现代的世俗医学传统的可接受性问题。欧洲关心的问题是：①堕胎。瑞典的堕胎法的辩论引起全欧兴趣。18世纪的瑞典禁止堕胎，因为胎儿已经接纳了生命，违者按重罪判刑。以后逐步减低刑罚。1938年通过了第一个正式的堕胎法。60年代的讨论导致1974年的新法律，允许妇女在孕期18周以内堕胎。妇女在没有临床禁忌症，由注册医生操作并在医院进行的条件下，可以“自由”堕胎。公开争论的题目有三个：第一，医生由于宗教、道德或医学的立场，有权拒绝参与堕胎手术。第二，避孕可以作为优选的办法。第三，对一个严重迟钝的妇女不能作出决定时的难题。

②医患关系。病人的权利问题并不像美国那样受到严重关切。人们关心的是个人主义、家长主义和实用主义。权利问题只占其中小小的一席地。《生命伦理学百科全书》的作者推断，可能是欧洲的一般病人信赖医生，因此少提权利。权利问题实则是小党处于不正当地位时提出的。欧洲医生倒是相信家长主义较多，还没有把病人的生命和健康当作是医生对病人的义务。有人怀疑，欧洲的医德守则多如牛毛，到底过的人有多少。连希波克拉底誓词，念过的人恐怕也不多。1976年欧洲理事会拟订了《病人和临终者权利》的报告，包括如下数点：第一，提出新观念以代替希波克拉底的家长主义态度，更加强调病人权利，同时也强调医生与其他医务人员的权利、医务人员有权拒绝参加违背自己良心的活动。第二，接受被动安乐死。医院和医务人员有义务为病人和临终者提供心理支持和精神安慰。第三，对一切医务人员进行死亡学和医学伦理学的义务教育。第四，呼吁各国成立全国性的咨询委员会，由各级医师、律师、宗教道德家、心理学家和社会学家组成，拟定对临终病人的道德规则和指导原则，同时提议建立全国委员会考虑对医务人员的控告。第五，在所有成员国拟订一个共同的死亡定义;维持治疗的标准;病人和临终者的权利;以及保证实施的法作和技术手段。

③安乐死，最著名的讨论是20年代在德国进行的。德国律师比恩丁同精神病学家奥在1920年出版了一本《准许无价值的生命结束生命》。但当时的条件不成熟。第二次世界大战时，儿科教授卡特尔让一些严重畸形的儿童死掉，战后被迫辞职。但卡特尔并不服气。他写了一本书为自己行为辨护，书名叫《生命的临界状态，严格安乐死刍议》。但是由于纽伦堡审判纳粹战犯，揭露了纳粹利用安乐死的名义，杀害大批战俘和犹太人的罪行，安乐死可以说臭名昭著。在这场审判的影响下，安乐死成为多年不能讨论的禁区。60～70年代，一反过去的沉寂状态，议论又起。欧洲讨论了许多有关安乐死、死亡的确定和堕胎问题。瑞典内科教授希墨里公开宣布：“医生的使命不是永远都是救命。”他自己就好几次曾决定不给老人和绝症的人治疗，结果他被控告谋杀罪，一度被吊销执照。这一行动使安乐死的讨论推向高潮。通过讨论，澄清了医生的责任和医生的角色期待，也说明了医德教育并不单纯着重在一般的医患关系上面。1974年，瑞典卡洛琳斯卡医学院第一次开医学伦理学课，其他学校只设一些讲座。护校却都开了课，医院也列入工作计划。

20世纪英国医德 ①堕胎过去只准妇科进行。现在英国卫生署反而提供器械。1961年流产刑法禁绝一切流产，否则判3年苦役。但是实际上非法堕胎在妇产科盛行。因此导致1967年《堕胎法案》的产生，中止妊娠从此有了根据。②安乐死，安乐死法案在1936年曾经递交议院通过，但遭到反对，1969年上议院通过法案，凡病人患不治之症又面临痛苦与死亡时，医务人员有权在病人的要求下结束病人的生命。1969年还规定如果病人声明在先，并取得行政当局作证，而疾病确属痛苦难熬时，可以让病人决定安乐死的时间。③动物实验凡狗、猫、马等动物，一律看作与人一样，不准实验，实际上有时看得比儿童还高。但小鼠、大鼠、母鸡例外。用活动物作实验，要先经民政局批准。实验者每年要向上级报告。上级定期派人前来检查，一概不得违抗。由于杀动物不用批准，因此有时先杀了取肉再作某些实验(例如化学、病理或代谢实验)，但用人体作实验却不用批准。④人体实验 医学研究理事会(1963)和皇家医学院(1973)都订出人体实验、临终研究的指导方针，一般都能为大众所接受。但用儿童、特别是用弱智者和严重出生缺陷的婴儿进行试验，令人担忧。有时医学生也被要求作被试者，否则会影响到将来的就业。在各医院，道德委员会已成立(通常包括几名非医学人员)，以便考虑临床研究的适用性，保护病人和被试者免受损害。

20世纪北美医德 20世纪北美面临的医学、社会、文化背景是：医院角色的改变;科学技术的优势;专业化的发展。

①医德守则。1902年和1912年，美国医学会分别修改了1847年的医德守则。主要修改的是专业主义意识和增强和科学第一的医生意识的加强。其次是特别强调医生的独立性。一改19世纪事事强调集体行动的精神。但1952年又一反过去的精神，有10条守则都强调集体行动。加拿大的医德守则也修改了几次。最近的两次是1970年和1975年，确定医生对社会，对病人和对本行业的义务。器官移植、临终病人、临床研究等归在对病人义务下面。1977年又对第17条作了修改。原来规定：“凡医生的修养不允许他向病人介绍某些有效治疗时，一定告知病人或劝说病人另行设法。”这一条引起的争议很大，主要是职业利益与个人利益的矛盾。如堕胎、人工授精、选择性绝育等，这些问题在加拿大都是合法的，仍旧引起争议。

②护德守则。美国在1950年才有护士道德守则。加拿大承认了国际护士守则(1973年修正本)。魁北京省还有本省的护德守则。本世纪初叶，有关护德的文献都流于繁琐和一般化。60～70年代，护德又引起专业期刊的重视，护士作为医疗小组的一员，其道德问题引起讨论的有个人责任心;护理的道德责任;自我护理责任制护理;特别护理等方面的道德问题，护理伦理学专著也陆续出版。

③生命伦理学。1927年，里克(Leake)教授在美国再版英国帕茨瓦尔的《医学伦理学》时说，这本书只是一些通则或信条，但可能带来临床道德哲学体系的出现。这个预言是迟至半个世纪之后才出现的，60年代以后，医学科学，特别是生物医学工程的发展，改变了传统的生命与死亡的观念，动摇了传统的医德思想，特别是生命神圣论是一个极大的挑战，一种新的医学道德哲学体系最先在美国兴起，这就是波特最先命名的生命伦理学。(参见当代外国医德 美国医德条)

④教会医德。美国基督教新教教会，对教会医院的医德问题，十分关切。宗教道德家陆续出版了一些专著，1954年弗勒特彻尔的《道德与医学》出版。1970年拉姆西《作为人的病人》出版，对生命伦理学问题，严重关切。

犹太人的信仰一向重视生与死问题、卫生问题、医疗问题等。不过这些问题一向由犹太法学家阐述，医院遵守不误。1959年，陆续出版了雅可博维特(Jakobovif)的《犹太医学伦理学》和罗斯纳的《现代医学与犹太法律》，邓德勒(Tendler)的《医学伦理学：犹太道德纳要，医学实践中的道德与宗教原则》对犹太的希伯莱教育和现代医学实践关系进行探讨。

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