先天性肾上腺皮质增生症(CAH)于1865年由解剖学家DeCrecchio首次发现，是一组常染色体隐性遗传性疾病，因类固醇激素合成过程中某种酶的先天性缺陷，导致肾上腺皮质合成的皮质醇缺乏，促使下丘脑—垂体分泌的促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素增加，导致肾上腺皮质增生。临床主要特点：肾上腺皮质功能不全、水盐代谢失调、性腺发育异常，本症有发生致命的肾上腺失盐危象风险，高雄激素血症致生长和性腺轴紊乱。典型的CAH发病率为1/10000～1/15000，其存在种族差异。但本症有确定的药物治疗。
(1)为什么会患先天性肾上腺皮质增生症?
在正常情况下，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素通过垂体分泌的促肾上腺皮质激素能促进肾上腺皮质细胞增生、激素合成和分泌。当血中皮质醇达到一定浓度时，即通过反馈机制使促肾上腺皮质激素释放激素和促肾上腺皮质激素分泌减少。若在类固醇激素合成途径中任何一个酶发生缺陷时，都会使血中皮质醇浓度降低负反馈作用消失，以致促肾上腺皮质激素分泌增加，刺激肾上腺皮质增生;同时酶缺陷导致前体中间代谢产物增多，经旁路代谢可致雄激素产生过多，使患者出现相应的临床症状。先天性肾上腺皮质增生症的分子病理为相关基因的遗传突变，导致编码蛋白缺陷，故先天性肾上腺皮质增生症为单基因遗传病。
(2)先天性肾上腺皮质增生症主要分哪些类型?
先天性肾上腺皮质增生症主要包括21羟化酶缺乏症(21-OHD)、11β羟化酶缺乏症(11β-OHD)、3β羟类固醇脱氢酶(3β-HSD)缺乏症、17α羟化酶缺乏症(17α-OHD)、类脂性肾上腺增生症等类型。其中21羟化酶缺乏症是最常见的先天性肾上腺皮质增生症，占90%以上，国际已有报道发病率为1/10 000-1/20 000，杂合子发生率更可高达1：60。11β羟化酶缺乏症次之，占5%～8%，在其次为3β羟类固醇脱氢酶缺乏症，17α羟化酶缺乏症和类脂性肾上腺增生症则十分罕见，约占1%。
(3)先天性肾上腺皮质增生症有哪些临床表现?
21羟化酶缺乏症为先天性肾上腺皮质增生症中最常见的类型，主要有以下表现：
①失盐表现：醛固酮低下致失盐危象常是典型失盐型在生后早期首发表现，呈现以低血钠、低血容量为主要特征的休克，伴或不伴低血糖;有高钾血症是与其他低血容量性休克鉴别点。危象一般由应激诱发。非危象起病者软弱无力、恶心呕吐、喂养困难、腹泻、慢性脱水和体格生长迟滞。
②高雄激素血症：不同年龄表现不一。女性患儿宫内在外生殖器分化的窗口期受高雄激素作用，使原始生殖结节向男性分化;出生时性别模糊，外阴不同程度男性化。轻度的为孤立性阴蒂肥大，最严重者酷似阴囊型完全性尿道下裂伴隐睾的男性，并具共通尿生殖窦。但“阴囊”内不能触及性腺，有完全正常的女性内生殖器结构(卵巢和子宫)。因婴儿期雄激素受体不敏感，男性新生儿期和婴儿期时无阴茎增大等外生殖器异常，是延误诊断常见原因。至幼儿期，两性均会呈现外周性性早熟，男孩因对雄激素受体开始敏感，呈现阴茎增大，伴或不伴阴毛早生;女性患儿呈现异性性早熟。高水平性激素对下丘脑促性腺激素释放激素神经元的长期影响，至5岁起两性均可转化为中枢性性早熟。女性还可有第二性征发育不良和原发性闭经，有时在青春期或其后被拟诊为多囊卵巢综合征时才被确诊为21羟化酶缺乏症。两性均在幼年期开始发生线性生长伴骨龄增长加速，使成年身高受损。
③其他表现：皮肤和黏膜色素增深，以乳晕和外阴为显，部分患儿可无此改变。
(4)诊断先天性肾上腺皮质增生症需要完善哪些辅助检查?
①血清17-OHP：17-OHP升高是21羟化酶缺乏症的特异性诊断指标和主要治疗监测指标。
②基础血清皮质醇和促肾上腺皮质激素：典型失盐型患者血清皮质醇低下伴促肾上腺皮质激素升高。也有21羟化酶缺乏症患者皮质醇在正常范围，而促肾上腺皮质激素升高，需结合其他指标综合判断。非典型型21羟化酶缺乏症患者两种激素基本在正常范围。
③雄激素：雄激素升高显着程度依次为雄烯二酮、睾酮和脱氢表雄酮。雄烯二酮与17-OHP有较好的相关性，诊断和监测意义最佳。
④血浆肾素和醛固酮：肾素在典型失盐型升高，是失盐激素替代治疗中的重要监测指标。醛固酮低下支持失盐型诊断，但有25%患儿血清醛固酮可正常。
⑤血电解质水平测定：未替代治疗的失盐型患者有不同程度的低钠和高钾血症。危象时严重的低钠血症可致抽搐等中枢神经系统表现。严重的高钾血症(可≥10mmol/L)可引起包括致命的严重心律紊乱等各类心电异常。但也有部分患儿非危象时血钠、钾可在正常范围。
⑥影像学检查：对出生时性别模糊的婴儿应按性别发育障碍疾病诊断流程，在生后尽早完善B超检查了解有无子宫。儿童期起病，肾上腺的B超和CT等影像学检查有助于肾上腺肿瘤或其他肾上腺(发育不良)病变鉴别。至2岁开始需检查骨龄。
⑦染色体和基因诊断：对于外生殖器两性难辨者，进一步可做染色体核型检查以明确遗传性别。对临床不能确诊21羟化酶缺乏症或需与其他相关疾病鉴别时，必须做基因诊断确诊。
(5)怎样治疗、复诊先天性肾上腺皮质增生症患者?
诊断一经明确，应立即治疗，治疗药物剂量因人、因病情轻重而异。女性患者及失盐型男女患者应终身治疗。激素替代治疗21羟化酶缺乏症已有近60年历史，但困难重重，治疗难度大，不是所有患者均有理想的效果。替代剂量的过大或过小均会影响患儿的生长发育。治疗的目标是在替代所缺皮质激素同时，抑制肾上腺性激素，防止男性化，维持正常的生长发育，保护生育潜能。治疗药物包括糖皮质激素、盐皮质激素。建议对严重男性化的女性在药物控制前提下可行外阴矫形手术治疗。
药物治疗期间要获得满意的疗效随访非常重要。3个月以下常需要每月复诊一次，3月～2岁需要每三个月复诊一次，2岁以上每6个月复诊一次，监测指标包括体重、身高、血压、骨龄、血电解质、血17-OHP、睾酮、促肾上腺皮质激素、肾素活性、醛固酮等。
应激时的处理：由于应激时正常人体内的皮质醇水平明显升高，患儿在应激时(如发热性疾病>38.5℃、胃肠炎有脱水表现、全身麻醉手术和较大创伤等)应增加糖皮质激素的剂量，此时应及时就医。
(6)怎样预防及早期诊断先天性肾上腺皮质增生症?
积极开展新生儿筛查能预防危及生命的肾上腺皮质危象及盐皮质功能不足而导致的死亡，预防过多雄激素造成患儿日后身材矮小，心理、生理发育等障碍。具体方法是新生儿出生后3天，采血滴于特制滤纸片上，测定干血中17-OHP水平。
因先天性肾上腺皮质增生症是常染色体隐性遗传病，每生育一胎就有25%的概率为先天性肾上腺皮质增生症患者，因此对家族中有本病先证者的孕妇要在妊娠中期进行产前基因分析和诊断。

本文地址： https://www.yishiweijian.com/jiankang/20230147092.html

文章来源：主编

版权声明：除非特别标注，否则均为本站原创文章，转载时请以链接形式注明文章出处。